Fax: +49 (40) 401801-41 An den Chaos Computer Club e.V. Lokstedter Weg 72 D-20251 Hamburg ------------------------------------------------ Antrag auf Mitgliedschaft im CCC e.V. ------------------------------------------------ Vorname: ______________________________________ Name: ______________________________________ Straße: ______________________________________ PLZ, Ort: ______________________________________ Land: ______________________________________ EMail: ______________________________________ ERFA-Kreis: ______________________________________ Ja, die Satzung habe ich gelesen und möchte gern Mitglied im CCC e.V. werden. Ich bezahle... [ ] in bar [ ] mit beiliegendem Verrechnungsscheck [ ] per Überweisung auf das CCC-Konto Konto-Nr: 599090-201 Postbank Hamburg, BLZ 20010020 Datum: ___.___.19___ Unterschrift: ______________________________________