Fax: +49 (40) 401801-41
An den
Chaos Computer Club e.V.
Lokstedter Weg 72

D-20251 Hamburg

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Antrag auf Mitgliedschaft im CCC e.V.
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Vorname:    ______________________________________

Name:       ______________________________________

Straße:     ______________________________________

PLZ, Ort:   ______________________________________

Land:       ______________________________________

EMail:      ______________________________________

ERFA-Kreis: ______________________________________

Ja, die Satzung habe ich gelesen und möchte gern Mitglied im
CCC e.V. werden.

Ich bezahle...

   [ ] in bar
   [ ] mit beiliegendem Verrechnungsscheck
   [ ] per Überweisung auf das CCC-Konto
			Konto-Nr: 599090-201
			Postbank Hamburg, BLZ 20010020

Datum:    ___.___.19___


Unterschrift: ______________________________________