Anlage 1

Beispiele für Einwilligungserklärungen

Kopfbogen, Datum

Liebe Eltern!

Wie wohl fühlen sich Kinder und Jugendliche in ihrem Kiez? Was sollte aus ihrer Sicht getan werden, damit sie hier gern zu Hause sind? Welche Freizeitprojekte sollten dafür entwickelt und gefördert werden?

Zu diesen und ähnlichen Fragen möchten wir die Meinung Ihrer Kinder erfahren. Deshalb werden Mitarbeiter unseres Instituts im Auftrag des Jugendamtes und mit Genehmigung der Senatsverwaltung für Schule, Berufsbildung und Sport und nach Rücksprache mit dem Datenschutzbeauftragten von Berlin in den nächsten Tagen an der Schule, die Ihr Kind besucht, eine schriftliche Umfrage durchführen. Die Ergebnisse sollen als Entscheidungsgrundlage für die Jugendhilfeplanung in Ihrem Stadtbezirk dienen. Die Befragung erfolgt mit Hilfe eines standardisierten Fragebogens und findet nach Absprache mit der Schule während des Unterrichts statt. Die Teilnahme daran ist frei willig. Alle Angaben der Kinder bleiben anonym. Der Lehrer erhält von den Einzelantworten keine Kenntnis. Das Institut arbeitet nach den gesetzlichen Datenschutzbestimmungen - ein Rückschluß auf Ihre Familie ist ausgeschlossen. Wenn Sie Ihrem Kind erlauben möchten, an dieser Befragung teilzunehmen, können Sie auf untenstehendem Abschnitt Ihr Einverständnis erklären. Sollten Ihrerseits Fragen hinsichtlich des Datenschutzes bestehen, können Sie sich jederzeit auch an den Berliner Datenschutzbeauftragten wenden (Tel. 7 83 85 75, Vorgang . . . . .)

Mit freundlichen Grüßen

Unterschrift

Ich bin damit einverstanden, daß mein Kind an der Schülerbefragung teilnimmt

Ich bin damit nicht einverstanden

Datum, Unterschrift des Erziehungsberechtigten

Geben Sie diesen Abschnitt Ihrem Kind wieder mit in die Schule! Diese Erklärung verbleibt beim Lehrer, der sichert, daß nur Kinder an der Befragung teilnehmen, für die die Einwilligung der Eltern vorliegt. Der Lehrer vernichtet die Erklärung zwei Wochen nach der Befragung.

Kopfbogen Berlin, den . . . 1994

Liebe Eltern!

Im Rahmen meiner Diplomarbeit möchte ich gerne an der NN-Schule eine Untersuchung durchführen. Anliegen dieses Schreibens ist es, Sie über dieses Vorhaben zu informieren und Sie darum zu bitten, Ihr Einverständnis zur Teilnahme Ihres Sohnes/Ihrer Tochter zu erteilen. Kurz zu meiner Person: Ich bin . . . Jahre alt und studiere . . . an der . . . Universität Berlin. Meine Diplomarbeit wird betreut von Prof. . . . (Fachgebiet . . .). Die von mir geplante Untersuchung hat zum Ziel, einen Fragebogen zu entwickeln, der erfassen kann, wie Schüler zu der von ihnen besuchten Schule stehen. Im Grunde geht es um die Frage, wieweit Schule aus Sicht der Schüler auch positive Erfahrungen ermöglicht, trotz der Verpflichtungen, die sie Schülern auferlegt. Eindrücke, Gefühle und Bewertungen der Schüler in bezug auf ihre Schule bilden den Mittelpunkt der Befragung. Ich hoffe, daß die Beschäftigung mit dieser Thematik auch in Ihrem Interesse liegt. Die Untersuchung gliedert sich in Interviews und Fragebogenerhebungen. Die Teilnahme an der Untersuchung ist jedem Schüler freigestellt. Die Interviews sollen zum einen dazu dienen, die Verständlichkeit des Fragebogens zu überprüfen. Zu diesem Zweck werden die Teilnehmer gebeten, den Entwurf des Fragebogen-Materials auszufüllen und zu kommentieren. Zum anderen sind Informationen über die NN-Schule aus der Schülersicht erforderlich, um den Fragebogen auf die Gegebenheiten der NN-Schule abzustimmen. Das Interview wird maximal 60 Minuten dauern. Informationen zu den datenschutzrechtlichen Aspekten könnten Sie der beigefügten "Erklärung zum Datenschutz" entnehmen. Der zuständige Mitarbeiter des Datenschutz beauftragten hat die Durchführung der Interviews in der von mir geplanten Weise geprüft. Ich bitte Sie, Ihr Einverständnis zur Teilnahme Ihres Kindes an einem Interview zu erteilen, indem Sie die Einverständniserklärung ausfüllen und Ihrem Kind möglichst bald wieder mitgeben. Bei Rückfragen können Sie sich gerne mit mir in Verbindung setzen:

Name, Anschrift, Telefon

Mit freundlichem Gruß

Anlagen --Erklärung zum Datenschutz --Einverständniserklärung

Name, Anschrift

Erklärung zum Datenschutz

Im Rahmen der Studie . . . möchte ich mit Ihrem Sohn/Ihrer Tochter ein Interview durch führen. Die dabei erhobenen Angaben werden unter Wahrung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen wissenschaftlich ausgewertet. -- Nur auf der Einverständniserklärung (untenstehender Abschnitt) stehen Ihr Name und der Name Ihres Kindes.

• Die Einverständniserklärung verbleibt an der Schule. Sie wird nach Beendigung der Studie (spätestens Ende 1995) vernichtet.
• Während des Interviews werde ich handschriftlich Notizen anfertigen. Die Namen der Interviewteilnehmer werden dabei nicht notiert.
• Die handschriftlichen Aufzeichnungen und der während des Interviews ausgefüllte Fragebogen werden nach Beendigung der Studie (spätestens Ende 1995) ebenfalls vernichtet.
• Ergebnisse der Interviews werden ausschließlich in anonymisierter Form dargestellt.

Sollten Sie Fragen hinsichtlich des Datenschutzes haben, können Sie sich jederzeit auch an den zuständigen Mitarbeiter des Datenschutzbeauftragten wenden (Pallasstrasse 25, 10781 Berlin, Tel. 7 83 - 85 75; Vorgang . . .).

Unterschrift

Bitte hier abtrennen, ausfüllen und Ihrem Kind möglichst umgehend wieder mitgeben

Einverständniserklärung

Ich bin damit einverstanden, daß mein Sohn/meine Tochter an einem Interview im Rahmen der Studie "Beurteilung von Schulerfahrungen" teilnimmt. Der Datenschutz muß entsprechend der "Erklärung zum Datenschutz" gewährleistet sein.

Datum und Unterschrift des/der Erziehungsberechtigten

Vorschlag für eine Einwilligungsklausel

Ich bin damit einverstanden, daß (durchführendes Institut) im Auftrag des (auftraggebende Einrichtung) personenbezogene Daten über mich im Rahmen des Forschungsvorhabens (der Befragung, der Erhebung, der Planungsmaßnahmen) (Bezeichnung) verarbeitet. Ziel der Untersuchung ist es, Zu diesem Zweck werden die personenbezogenen Daten (Erläuterung der Datenverarbeitungsschritte) Die Daten werden spätestens gelöscht. Eine Übermittlung der Daten ist ausgeschlossen / wird an

vorgenommen.

Berlin, den Unterschrift

Für Rückfragen:

( / / / ) Code-Nr.

(wird im Mai 199 abgetrennt und vernichtet)

Einverständniserklärung

Nachname des Kindes Vorname des Kindes

Wohnort Straße, Hausnummer

Telefon

Ich bin damit einverstanden, daß bei meinem Kind im Rahmen einer Untersuchung des Instituts für . . . im Winter 19 . . . tests durchgeführt werden und die von mir und meinem Kind erhobenen Daten zu medizinischen Untersuchungszwecken in anonymisierter Form gespeichert und ausgewertet werden. Dabei muß der Datenschutz entsprechend der beigefügten "Erklärung zum Datenschutz und zur absoluten Vertraulichkeit Ihrer Angaben" gewährleistet sein. Die Einverständniserklärung wird nach Abschluß des Vorhabens (voraussichtlich Ende 199 ) vernichtet.

Unterschrift der/des Erziehungsberechtigten

Erklärung zum Datenschutz und zur absoluten Vertraulichkeit Ihrer Angaben

Das Institut für . . . ist ein Institut des . . . Unsere Arbeit folgt streng den Bestimmungen des Datenschutzes. Die Weitergabe persönlicher Daten ist daher nicht möglich. Die erbetenen Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und werden unter Wahrung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen wissenschaftlich ausgewertet.

Nur auf der Einverständniserklärung stehen Name, Anschrift, Telefonnummer. Dies gibt uns die Möglichkeit, Ihnen gegebenenfalls auffällige Befunde bei der . . . mitzuteilen. Die Einverständniserklärung wird getrennt aufbewahrt; die darin enthaltenen persönlichen Angaben werden nicht gespeichert. Nach Studienende (Ende 199 ) wird die Einverständniserklärung vernichtet. Eine Zuordnung der erhobenen Daten zu einer bestimmten Person ist dann nicht mehr möglich.

Was geschieht mit Ihren Angaben im Fragebogen und den medizinischen Meßwerten?

Unsere Mitarbeiter wandeln die Fragebogendaten (Kreuze und Nennungen) in statistische Zahlen um und geben diese Zahlen ohne Ihren Namen oder Ihre Adresse in den Computer ein. Die medizinischen Meßergebnisse und die Angaben aus dem Fragebogen werden nur durch eine Codenummer miteinander verknüpft. Eine Verbindung von Codenummer mit Ihrem Namen und Adresse ist nach Abtrennung der Code-Nummer von der Einverständniserklärung (Mai 199 ) nicht mehr möglich. Die Ergebnisse der medizinischen Untersuchung und Befragung werden ausschließlich in anonymisierter Form und für Gruppen zusammen dargestellt. Das bedeutet, niemand kann später aus den Ergebnissen erkennen, von welcher Person die Angaben gemacht worden sind bzw. welcher medizinische Meßwert zu welcher Person gehört. Sollten Ihrerseits Fragen hinsichtlich des Datenschutzes bestehen, können Sie sich jederzeit auch an den Berliner Datenschutzbeauftragten wenden (Tel. 7 83 85 75, Vorgang . . .).

(Projektleiter)

Liebe Frau ,

Sie haben an der Befragung im Rahmen unseres Forschungsprojektes "Soziopsychosomatisch orientierte Begleitung in der . . ." teilgenommen. In dieser vom Bundesministerium für Forschung und Technologie geförderten Untersuchung wenden wir uns an ins gesamt . . . mit der Bitte um Unterstützung. Für Ihre Mitarbeit danken wir sehr. Die von Ihnen hinsichtlich verschiedener Lebensbereiche gemachten Angaben sollen in Verbindung mit den medizinischen Dokumentationen dazu beitragen, näheren Aufschluß über die Auswirkungen biologischer, seelischer und sozialer Faktoren auf den . . . zu erhalten. Dadurch wird es möglich sein, entsprechende Risiken zu benennen und adäquate vorbeugende Maßnahmen zur Verhinderung von Komplikationen anzubieten. Sollten Sie Ihrerseits Fragen zum Verlauf der Untersuchung haben, können Sie sich gern an unsere Mitarbeiterinnen . . ., Tel. . . . wenden. Auf Wunsch informieren wir Sie nach Abschluß des Projektes auch über Ergebnisse der Untersuchung.

Dr. . . . (Projektleiterin)

Einverständniserklärung

Ich erkläre mich einverstanden, an der Befragung im Rahmen des Forschungsprojektes "Soziopsychosomatisch orientierte Begleitung in der . . ." teilzunehmen. Darüber hinaus erteile ich die Genehmigung zur Einsicht in meine . . . Unterlagen. Der Datenschutz muß entsprechend der beigefügten "Erklärung zum Datenschutz und zur absoluten Vertraulichkeit Ihrer Angaben" gewährleistet sein. Die Einverständniserklärung wird nach Abschluß des Projektes (voraussichtlich Ende 199_ ) vernichtet.

Berlin, den

Unterschrift

(wird nach Einsicht in die . . . Unterlagen abgetrennt und vernichtet)

Name, Vorname

Anschrift

Geburtsdatum

Tag Monat Jahr

Fragebogennummer (Bitte nicht ausfüllen!)

Anlage 2

Beispiel für Codierungen

Geschl. Geburtsdatum Nachname

1 = m 2 = w JJ MM 2. od. 3. letzter Anzahl

Geschl. Geb.- Geb.- Buchstaben jahr mon. des Nachnamens

Hinweise zur Bearbeitung des Codierbogens:

• Vom Geburtsdatum soll das Jahr zweistellig und der Monat auch zweistellig, im Bedarfsfall mit führender Null, übernommen werden.
• Wenn die Anzahl der Buchstaben des Nachnamens mehr als neun (9!) beträgt, ist eine Null (0!) einzutragen.
• Umlaute (ä, ü, ö) werden als zwei Buchstaben ausgeschrieben (a = ae; ö = oe; ü = ue).
• Bei zusammengesetzten Familiennamen wird nur der erste Namensteil berücksichtigt.
• Namenszusätze wie beispielsweise "Dr.", "Baron von" oder "von" entfallen.
• ß bleibt als Buchstabe unverändert.

Um Deine Antwort richtig zuordnen zu können, ohne die Geheimhaltung zu verletzen, benötigt der Fragebogen ein Kennwort.

Das Kennwort ist wie folgt aufgebaut:

1. die beiden ersten Buchstaben des Vornamens Deiner Mutter 2. Dein eigener Geburtstag 3. die beiden ersten Buchstaben des Vornamens Deines Vaters

Beispiel:

Vorname der Mutter: Elke

eigener Geburtstag: 09. 11. 1977

Vorname des Vaters: Helmut

Daraus ergibt sich das Kennwort: EL 09 HE

Wenn Du den jeweiligen Vornamen von Vater oder Mutter nicht kennst, schreibe statt der jeweiligen Anfangsbuchstaben XX.

Bitte trage jetzt in die Kästchen Dein Kennwort ein:

Die beiden ersten Buchstaben des Vornamens Deiner Mutter:

Dein eigener Geburtstag (nur der Tag):

Die beiden ersten Buchstaben des Vornamens Deines Vaters: