| An | Absender: |
| ........................................ | Name................................ |
| ........................................ | Vorname........................... |
| ........................................ | Straße............................... |
| ........................................ | PLZ........Ort..................... |
| Geb.-Datum....................... | |
| Datum ........... |
Sehr geehrte Damen und Herren,
folgende bei Ihnen über mich gespeicherten Daten sind unrichtig:
Richtig sind vielmehr folgende Daten:
Ich bitte, die Daten entsprechend zu berichtigen, mit dies zu bestätigen und die Stellen, denen Daten zu meiner Person im Rahmen einer regelmäßigen Datenübermittlung zur Speicherung weitergegeben werden, darüber zu verständigen, daß diese Daten berichtigt worden sind.
Bitte übersenden Sie mir eine Kopie etwaiger Benachrichtigungen von Empfängern regelmäßiger Datenübermittlungen.
Mit freundlichen Grüßen
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(Unterschrift)