| An | Absender: |
| ........................................ | Name................................ |
| ........................................ | Vorname........................... |
| ........................................ | Straße............................... |
| ........................................ | PLZ........Ort..................... |
| Geb.-Datum....................... | |
| Datum ........... |
Sehr geehrte Damen und Herren,
bitte teilen Sie mir mit, ob und gegebenenfalls welche Daten über mich bei Ihnen gespeichert sind. Sollten Sie Daten automatisch verarbeiten, bitte ich Sie auch um Auskunft darüber, an wen Sie die Daten regelmäßig übermitteln.
Soweit Sie Gebühren für die Auskunft erheben, bitte ich Sie um vorherige Mitteilung der Höhe der Gebühren.
Mit freundlichen Grüßen
--------------------
(Unterschrift)