| An | Absender: |
| ........................................ | Name................................ |
| ........................................ | Vorname........................... |
| ........................................ | Straße............................... |
| ........................................ | PLZ........Ort..................... |
| Datum ........... |
Sehr geehrte Damen und Herren,
am ............. habe ich, ohne dieses angefordert zu haben, von Ihnen an mich adressiertes Werbematerial zugesandt erhalten. Daraus ziehe ich den Schluß, daß Sie über mich personenbezogene Daten in einer Datei gespeichert haben.
[] Ich fordere Sie nach § 34 BDSG auf, mir unentgeltlich Auskunft zu erteilen über die bei Ihnen über mich gespeicherten Daten, den Zweck der Speicherung, die Personen und Stellen, an die meine Daten regelmäßig übermittelt werden sowie Herkunft und Empfänger.
[] Ich widerspreche der Nutzung und Übermittlung meiner Daten für Zwecke der Werbung und der Markt- und Meinungsforschung.
[] Ich bitte Sie, die Anschrift in Ihrem Adressenbestand unverzüglich zu löschen und mir die Löschung mitzuteilen (vgl. § 35 Abs. 2 Bundesdatenschutzgesetz).
Mit freundlichen Grüßen
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(Unterschrift)