| Amtsgericht Schöneberg | Absender: |
| - Zentrales Schuldnerverzeichnis - | Name................................ |
| Grunewaldstraße 66-67 | Vorname........................... |
| 10823 Berlin | Straße............................... |
| PLZ........Ort..................... | |
| Geb.-Datum....................... | |
| Datum ........... |
Sehr geehrte Damen und Herren,
ich bitte um Auskunft darüber, welche Daten über mich im Zentralen Schuldnerverzeichnis gespeichert sind.
Bitte teilen Sie mir ferner mit, wann eine Löschung meiner Daten erfolgt.
Mit freundlichen Grüßen
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(Unterschrift)