| Sender Freies Berlin | Absender: |
| Masurenallee 8-14 | Name................................ |
| 14057 Berlin | Vorname........................... |
| Straße............................... | |
| PLZ........Ort..................... | |
| Rundfunkteilnehmer-Nr. .............. | |
| Datum ........... |
Sehr geehrte Damen und Herren,
bitte teilen Sie mir mit, ob und gegebenenfalls welche Daten über mich als Rundfunkteilnehmer bei Ihnen bzw. bei der Gebühreneinzugszentrale als Ihrer Auftragnehmerin gespeichert sind.
Mit freundlichen Grüßen
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(Unterschrift)