| Deutsche Telekom AG* | Absender: |
| .......... Berlin | Name................................ |
| Vorname........................... | |
| Straße............................... | |
| PLZ........Ort..................... | |
| Fermeldekonto-Nr.**....................... | |
| Datum ........... |
hiermit beauftrage ich Sie, sämtliche Verbindungsdaten, die bei Telefongesprächen von meinem Anschluß aus anfallen,
[] zum frühestmöglichen Zeitpunkt, spätestens mit Versendung der Telefonrechnung, vollständig zu löschen
[] mit den vollständigen Rufnummern der Angerufenen für einen Zeitraum von bis zu achtzig Tagen ab Versendung der Telefonrechnung zu speichern
[] unter Verkürzung der Nummer des Angerufenen um die letzten drei Ziffern für einen Zeitraum von bis zu achtzig Tagen seit Versendung der Telefonrechnung zu speichern.
Bitte bestätigen Sie mir schriftlich, daß Sie meinen Auftrag berücksichtigen werden.
Mit freundlichen Grüßen
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(Unterschrift)
*(Anschrift der Niederlassung bei der Sie Ihren Telefonanschluß beantragt haben. Sie finden sie auf Ihrer Telefonrechnung)
**(Sie finden diese Nummer auf Ihrer Telefonrechnung)