| An | Absender: |
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| .......... Berlin | Straße............................... |
| PLZ........Ort..................... | |
| Geb.-Datum....................... | |
| Datum ........... |
Sehr geehrte Damen und Herren,
bi einer Überprüfung der Sozialdaten, die Sie zu meiner Person gespeichert haben, habe ich festgestellt, daß diese in folgenden Punkten unrichtig sind:
Ich bitte Sie, diese Daten gemäß § 84 Abs. 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch wie folgt zu berichtigen.
Soweit sich weder die Richtigkeit noch die Unrichtigkeit feststellen läßt, ist dies in der Datei oder Akte zu vermerken oder auf sonstige Weise festzuhalten. Die bestrittenen Daten dürfen nur mit einem Hinweis hierauf genutzt oder übermittelt werden (§ 84 Abs. 1 Sätze 2 und 3 SGB X).
Ich bitte darum, daß Sie die Stellen, denen Sozialdaten zu meiner Person im Rahmen einer regelmäßigen Datenübermittlung zur Speicherung weitergegeben werden, darüber zu verständigen, daß die unrichtigen Sozialdaten berichtigt worden sind bzw. ihre Richtigkeit von mir bestritten wird. Bitte übersenden Sie mir eine Kopie etwaiger Benachrichtigungen von Empfängern regelmäßiger Datenübermittlungen.
Mit freundlichen Grüßen
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(Unterschrift)
*(z.B. Krankenkasse, Sozialamt oder Wohngeldamt)