| An | Absender: |
| ..............................................* | Name................................ |
| .............................................. | Vorname........................... |
| .......... Berlin | Straße............................... |
| PLZ........Ort..................... | |
| Geb.-Datum....................... | |
| Datum ........... |
Sehr geehrte Damen und Herren,
nach meinen Feststellungen speichern Sie folgende Sozialdaten über meine Person zu Unrecht, weil ihre Kenntnis zur rechtmäßigen Erfüllung der in Ihrer Zuständigkeit liegenden Aufgaben nicht (mehr) erforderlich ist:
Ich beantrage deshalb, diese Daten gemäß § 84 Abs. 2 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch zu löschen und bitte, mir die Löschung schriftlich zu bestätigen.
Soweit nach § 84 Abs. 3 Ziff. 1 oder 3 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch eine Löschung ausscheidet, sind die Daten zu sperren. Ich bitte, mir in diesem Fall die Sperrung schriftlich zu bestätigen.
Ich bitte Sie, diejenigen Stellen, denen Sozialdaten zu meiner Person im Rahmen einer regelmäßigen Datenübermittlung weitergegeben werden, darüber zu verständigen, daß Sie diese Daten gelöscht oder gesperrt worden sind. Bitte übersenden Sie mir eine Kopie etwaiger Benachrichtigungen von Empfängern regelmäßiger Datenübermittlungen.
Mit freundlichen Grüßen
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(Unterschrift)
*(z.B. Krankenkasse, Sozialamt oder Wohngeldamt)