| ....................... Krankenkasse | Absender: |
| .............................................. | Name................................ |
| .......... Berlin | Vorname........................... |
| Straße............................... | |
| PLZ........Ort..................... | |
| Geb.-Datum....................... | |
| Datum ........... |
Sehr geehrte Damen und Herren,
bitte teilen Sie mir mit, in welcher meiner Wohnung am nächsten gelegenen Geschäftstelle ich überprüfen kann, welche Daten auf meiner Krankenversichertenkarte gespeichert sind. Mir ist bekannt, daß dies auch bei meinem Hausarzt geschehen kann.
Mit freundlichen Grüßen
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(Unterschrift)