| An | Absender: |
| ..............................................* | Name................................ |
| .............................................. | Vorname........................... |
| .......... Berlin | Straße............................... |
| PLZ........Ort..................... | |
| Geb.Datum....................... | |
| Datum ........... |
Sehr geehrte Damen und Herren,
[] ich bitte um Einsicht in die über mich bei Ihnen vorhandenen Behandlungsunterlagen. Bitte teilen Sie mir den Termin für eine Einsichtnahme mit.
[] Bitte übersenden Sie mir Kopien aller mich betreffenden Behandlungsunterlagen aus der Zeit vom: ............ bis ............ .
Ich bin bereit die Kosten für die Kopien im voraus zu entrichten und bitte um eine entsprechende Mitteilung.
Mit freundlichen Grüßen
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(Unterschrift)
*Anschrift: Krankenhaus oder behandelnder Arzt