| ....................... Krankenkasse | Absender: |
| .............................................. | Name................................ |
| .......... Berlin | Vorname........................... |
| Straße............................... | |
| PLZ........Ort..................... | |
| Geb.-Datum....................... | |
| Datum ........... |
Sehr geehrte Damen und Herren,
bitte unterrichten Sie mich gemäß § 305 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) über die im letzten Geschäftsjahr in Anspruch genommenen Leistungen und deren Kosten. Die Kassenärztliche Vereinigung hat Ihnen diese Angaben gemäß § 305 SGB V verschlossen zur Weiterleitung an mich zur Verfügung zu stellen. Dieser Antrag erstreckt sich nicht auf die bei mir mitversicherten Personen.
Mit freundlichen Grüßen
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(Unterschrift)