| Absender: | |
| Landesversicherungsanstalt | Name................................ |
| Berlin | Vorname........................... |
| Knobelsdorfferstr. 92 | Straße............................... |
| 14059 Berlin | PLZ........Ort..................... |
| Geb.-Datum....................... | |
| Datum ........... |
Sehr geehrte Damen und Herren,
bitte übersenden Sie mir einen Nachweis über die bei Ihnen über mich gespeicherten Daten gemäß § 17 Datenerfassungs-Verordnung (Versicherungsverlauf)
Mit freundlichen Grüßen
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(Unterschrift)