| Landesamt für Verfassungschutz | Absender: |
| Auf dem Grat 2 | Name................................ |
| 14195 Berlin | Vorname........................... |
| Straße............................... | |
| PLZ........Ort..................... | |
| Geb.-Datum....................... | |
| Datum ........... |
Sehr geehrte Damen und Herren,
ich bitte Sie, mir nach § 31 des Gesetzes über das Landesamt für Verfassungsschutz (LfVG) Auskunft darüber zu erteilen, welche Informationen Sie über mich gespeichert haben.
Mein besonderes Interesse entnehmen Sie bitte den als Anlage beigefügten Ausführungen.
Soweit Informationen über mich in Akten gespeichert sind, bitte ich mir nach § 32 LfVG Akteneinsicht zu gewähren.
Eine Kopie der Vorderseite des Personalausweises ist als Identitätsnachweis beigefügt. Mir ist bekannt, daß die nicht erforderlichen Daten wie das Lichtbild, die Personalausweisnummer, die Prüfziffern, die Staatsangehörigkeit und die Gültigkeitsdauer abgedeckt werden können. Dabei muß in jedem Fall erkennbar bleiben, daß es sich um eine Kopie des Personalausweises handelt.
Mit freundlichen Grüßen
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(Unterschrift)