| Polizeipräsident in Berlin | Absender: |
| -LKA 132- | Name................................ |
| Platz der Luftbrücke 6 | Vorname........................... |
| 12096 Berlin | Straße............................... |
| PLZ........Ort..................... | |
| Geb.Datum....................... | |
| Datum ........... |
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