| Polizeipräsident in Berlin | Absender: |
| -LKA 132- | Name................................ |
| Platz der Luftbrücke 6 | Vorname........................... |
| 12096 Berlin | Straße............................... |
| PLZ........Ort..................... | |
| Geb.-Datum....................... | |
| Datum ........... |
Sehr geehrte Damen und Herren,
bitte teilen Sie mir nach § 50 des Allgemeinen Sicherheits- und Ordnungsgesetzes (ASOG) mit, welche Daten Sie über mich gespeichert haben
[] im Informationssytem Verbrechensbekämpfung (ISVB),
[] in allen kriminalpolizeilichen Datensammlungen,
[] in der Datei über Verkehrsordnungswidrigkeiten (BOWI).
[] Soweit meine Daten in Akten gespeichert sind, bitte ich mir Akteneinsicht zu gewähren (§ 50 Abs. 6 ASOG).
Eine Kopie der Vorderseite des Personalausweises ist als Identitätsnachweis beigefügt. Mir ist bekannt, daß die nicht erforderlichen Daten wie das Lichtbild, die Personalausweisnummer, die Prüfziffern, die Staatsangehörigkeit und die Gültigkeitsdauer abgedeckt werden können. Dabei muß in jedem Fall erkennbar bleiben, daß es sich um eine Kopie des Personalausweises handelt.
Mit freundlichen Grüßen
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(Unterschrift)