| Bezirksamt ..................... | Absender: |
| von Berlin | Name................................ |
| -Bezirkseinwohneramt- | Vorname........................... |
| .........Berlin | Straße............................... |
| PLZ........Ort..................... | |
| Geb.-Datum....................... | |
| Datum ........... |
Sehr geehrte Damen und Herren,
ich bitte, mir gemäß § 8 Meldegesetz Auskunft zu erteilen über die zu meiner Person
[] zur Vorbereitung von Wahlen,
[] zur Austellung der Lohnsteuerkarten,
[] zur Aufstellung von Schöffenlisten
gespeicherten Daten.
Mit freundlichen Grüßen
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(Unterschrift)