Landeseinwohneramt | Absender: |
Zentrale Datenschutzstelle | Name................................ |
Friedrichstraße 219 | Vorname........................... |
10958 Berlin | Straße............................... |
PLZ........Ort..................... | |
Geb.-Datum....................... | |
Datum ........... |
Sehr geehrte Damen und Herren,
ich bitte, die Weitergabe meiner Daten
[] an Parteien, Wählergemeinschaften und/oder Einzelbewerber im Zusammenhang mit Wahlen zum Abgeordnetenhaus von Berlin und zu den Bezirksverordnetenversammlungen sowie Träger eines Volks- oder Bürgerbegehrens (§ 29 Abs. 1 Meldegesetz),
[] an Adreßbuchverlage (§ 29 Abs. 3 Meldegesetz),
[] an öffentlich-rechtliche Religionsgemeinschaften meiner ebenfalls im Land Berlin wohnenden Familienangehörigen - Eltern, Ehegatten, minderjährige Kinder - (§ 27 Abs. 2 Meldegesetz)
zu unterlassen.
[] Ich bin damit einverstanden, daß Sie bei Anfragen nach Alters- oder Ehejubiläen meine persönlichen Daten (Familienname, Vorname, akademische Grade, gegenwärtige Anschrift, Tag des Jubiläums) weitergeben (§ 29 Abs. 2 Meldegesetz).
Mit freundlichen Grüßen
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(Unterschrift)