| Landeseinwohneramt | Absender: |
| Zentrale Datenschutzstelle | Name................................ |
| Friedrichstraße 219 | Vorname........................... |
| 10958 Berlin | Straße............................... |
| PLZ........Ort..................... | |
| Geb.-Datum....................... | |
| Datum ........... |
[] gemäß § 28 Abs. 5 Meldegesetz bitte ich, keine Auskünfte über meinen Namen und meine Adresse zu erteilen. Mir oder (und) anderen Personen können durch die Weitergabe dieser Daten Gefahren für das Leben / die Gesundheit / die persönliche Freiheit / oder ähnliche schutzwürdige Belange * erwachsen. Die Tatsachen, aufgrund derer diese Gefahren bestehen, entnehmen Sie bitte den in der Anlage beigefügten Unterlagen und Nachweisen.
[] gemäß § 28 Abs. 6 Meldegesetz bitte ich, keine erweiterten Melderegisterauskünfte über mich zu erteilen. Mein berechtigtes Interesse entnehmen Sie bitte den als Anlage beigefügten Ausführungen.
Mit freundlichen Grüßen
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(Unterschrift)