| Landeseinwohneramt | Absender: |
| Zentrale Datenschutzstelle | Name................................ |
| Friedrichstraße 219 | Vorname........................... |
| 10958 Berlin | Straße............................... |
| PLZ........Ort..................... | |
| Geb.-Datum....................... | |
| Datum ........... |
Sehr geehrte Damen und Herren,
ich bitte, mir nach § 8 Meldegesetz Auskunft zu erteilen über
[]die zu meiner Person im Melderegister gespeicherten Daten einschließlich der zum Nachweis der Richtigkeit erforderlichen Hinweise (z.B. Aktenzeichen),
[]die Empfänger von Übermittlungen der letzten zwei Jahre.
Mir ist bekannt, daß über einfache Melderegisterauskünfte an Außenstehende und Übermittlungen an Sicherheitsbehörden keine Auskunft erteilt wird.
Mit freundlichen Grüßen
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(Unterschrift)