Verordnung über Führung, Inhalt und Aufbewahrung von Krankengeschichten in Krankenhäusern (Krankengeschichtenverordnung - KgVO)

Vom 24. Oktober 1984 (GVBl. S. 1627)

Auf Grund der §§ 52 und 26 Abs. 5 des Landeskrankenhausgesetzes in der Fassung vom 1. September 1986 wird verordnet:

Inhalt

§ 1 Anwendungsbereich
§ 2 Begriffsbestimmung
§ 3 Führung und Inhalt
§ 4 Abschluß der Krankengeschichten
§ 5 Archivierung der Krankengeschichten
§ 6 Aufbewahrungsfristen, Ablage und Vernichtung der Krankengeschichten
§ 7 Verfahren beim Austausch von Unterlagen
§ 8 Mikroverfilmung
§ 9 Aufbewahrung nach Betriebsbeendigung
§ 10 Inkrafttreten

§ 1 Anwendungsbereich

Diese Verordnung gilt für Krankengeschichten, die nach ihrem Inkrafttreten angelegt werden.

§ 2 Begriffsbestimmung

Alle medizinisch wesentlichen Aufzeichnungen, die während der stationären Behandlung eines Patienten im Krankenhaus gefertigt werden, sind zu einer Krankengeschichte zusammenzufassen, die Eigentum des Krankenhauses ist. Zur Krankengeschichte gehören der Krankenblattkopf und alle notwendigen Aufzeichnungen, mindestens über Vorgeschichte (Anamnese), Aufnahmebefund, Beobachtungen und Behandlungen einschließlich der Ergebnisse aus anderen Abteilungen oder Einrichtungen des Krankenhauses oder von anderen Stellen sowie der Abschlußbericht einschließlich der Entlassungsdiagnosen. Der Abschlußbericht kann auch in Form des Arztbriefes gefaßt sein. Einwilligungserklärungen des Patienten sind der Krankengeschichte zuzuordnen.

§ 3 Führung und Inhalt

(1) Der zuständige behandelnde Arzt führt die Krankengeschichte über jeden Patienten für die Zeit des stationären Aufenthaltes.

(2) Teil der Krankengeschichte ist ein Krankenblattkopf, der mindestens den Namen, den Geburtsnamen und das Geburtsdatum sowie die Anschrift des Patienten enthält.

(3) Die Eintragungen in die Krankengeschichte werden zeitlich und übersichtlich geordnet. Sie werden nach Umfang und Häufigkeit so vorgenommen, daß alle wesentlichen Angaben über Vorgeschichte (Anamnese), Befund, Behandlung und Verlauf der Krankheit enthalten sind. Es werden besondere diagnostische und therapeutische Maßnahmen sowie Art, Menge und Verabreichungsform von Medikamenten eingetragen. Bei besonderen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, insbesondere bei Operationen, Untersuchungen mit Strahlen, Strahlenbehandlungen, Angiographien, Endoskopien wird in jedem Fall ein schriftlicher Bericht gegeben, der

1 .den Namen des Arztes, der die Maßnahme durchführt,

2. die Namen der Personen, die ihm assistieren, und

3. für den Fall, daß eine Narkose vorgenommen wird, den Namen desjenigen, der für die Narkose unmittelbar verantwortlich ist, und die Namen derjenigen, die bei der Durchführung der Narkose mitwirken,

beinhaltet.

(4) Auch bei unverändertem Zustand des Patienten wird mindestens einmal wöchentlich, bei Chronischkranken mindestens einmal monatlich eine Eintragung, insbesondere über den Krankheitsverlauf, vorgenommen.

(5)Der zuständige behandelnde Arzt sorgt dafür, daß alle Daten, die im Zusammenhang mit der Krankheit und mit der Behandlung des Patienten stehen, in die Krankengeschichte eingetragen werden. Befunde von besonderen Datenträgern werden in der Krankengeschichte abgelegt. Angaben, die den Privatbereich des Patienten betreffen, werden nur dann eingetragen, wenn sie zum Verständnis von Diagnose und Therapie erforderlich sind. Die Fälle der gesetzlichen Meldepflicht bleiben davon unberührt.

(6) Eintragungen in Krankengeschichten sind gut lesbar vorzunehmen. Der zuständige behandelnde Arzt unterschreibt die Eintragungen mit Datumsangabe. Ergänzende oder abändernde Eintragungen werden mit der Unterschrift des Arztes und dem Datum versehen. Der Unterschrift wird der Name des Arztes in Druckbuchstaben angefügt.

§ 4 Abschluß der Krankengeschichten

(1) Die Krankengeschichte wird nach der Entlassung oder dem Tod eines Patienten unverzüglich abgeschlossen und mit einem Deckblatt versehen. Sie soll in vom Krankenhaus zu bestimmenden Räumen (Krankengeschichtenarchiv) zentral aufbewahrt werden. Offensichtlich nicht zur Krankengeschichte gehörende Unterlagen werden vor der Ablage ausgesondert und gegebenenfalls den zuständigen Stellen oder Personen wieder zur Verfügung gestellt. Der Zugang zum Krankengeschichtenarchiv ist nur befugten Personen gestattet; die Unterlagen sind verschlossen zu verwahren.

(2) Auf dem Deckblatt der Krankengeschichte werden eingetragen:

1. Name, Geburtsname und Geburtsdatum,

2. Entlassungs- oder Todesdatum,

3. die Aufbewahrungsfrist,

4. die Entlassungsdiagnosen; die Kodierung nach der Internationalen Klassifikation der Krankheiten, Verletzungen und Todesursachen (ICD) in der jeweils gültigen Fassung soll vorgenommen werden.

(3) Ist der Patient wegen mehrerer Leiden in verschiedenen Abteilungen behandelt worden, so veranlassen die jeweils zuständigen behandelnden Ärzte, daß alle Unterlagen, die Bestandteile der Krankengeschichte sind, entweder sofort in die Krankengeschichte eingetragen oder hinzugefügt oder unverzüglich dem Krankengeschichtenarchiv zur zusammengefaßten Ablage zugeleitet werden.

§ 5 Archivierung der Krankengeschichten

Der Ärztliche Leiter der Abteilung sorgt dafür, daß alle abgeschlossenen Krankengeschichten unverzüglich nach Entlassung oder Tod des Patienten dem Archiv zugeführt werden.

§ 6 Aufbewahrungsfristen, Ablage und Vernichtung der Krankengeschichten

(1) Aufbewahrt werden Krankengeschichten

1. von im Krankenhaus verstorbenen Erwachsenen zehn Jahre,

2. von im Krankenhaus verstorbenen Minderjährigen zwanzig Jahre,

3. in allen übrigen Fällen dreißig Jahre.

Die Aufbewahrungsfrist beginnt mit dem Ablauf des Entlassungs- oder Todesjahres.

(2) Eine längere Aufbewahrungsfrist ist zulässig, wenn ein besonderes Interesse für Forschung oder Lehre besteht. Sie ist im Einzelfall mit Begründung des besonderen Interesses schriftlich festzulegen. Die Begründung ist zu der Krankengeschichte zu nehmen.

(3) Die Krankengeschichten sollen nach dem Tag und Monat des Geburtsdatums, bei gleichem Tag und Monat des Geburtsdatums nach dem Geburtsjahr abgelegt werden. Ist der Tag des Geburtsdatums nicht bekannt, so wird die Krankengeschichte unter dem 1. Januar des Geburtsjahres abgelegt. Innerhalb dieser Ordnung wird nach der alphabetischen Folge des Namens unter Voranstellung des Geburtsnamens gegliedert. Das Jahr des Fristablaufs wird so übersichtlich gekennzeichnet, daß seine Feststellung ohne Einsicht in die Krankengeschichte leicht möglich ist.

(4) Krankengeschichten mehrerer stationärer Behandlungen im selben Krankenhaus oder in einem örtlichen Bereich des Krankenhauses werden miteinander verbunden.

(5) Nach Ablauf der Aufbewahrungsfrist werden die abgelegten Krankengeschichten vernichtet. Bei der Vernichtung wird sichergestellt, daß die Krankengeschichten Unbefugten nicht zur Kenntnis gelangen.

§ 7 Verfahren beim Austausch von Unterlagen

Werden auf Grund des § 1 Abs. 3 Landeskrankenhausgesetz Befundunterlagen oder Behandlungsberichte zur Verfügung gestellt, so vermerkt die abgebende Stelle deren Aus- und Eingang unter genauer Angabe der anfordernden Stelle und des Datums. Die Einwilligungserklärung des Patienten verbleibt bei der abgebenden Stelle. In den Fällen, in denen eine Weitergabe ohne ausdrückliche Einwilligung des Patienten zulässig ist, vermerkt die abgebende Stelle die Gründe. Wird eine Kopie der Epikrise weitergegeben, so wird dies in die Krankengeschichte mit Datum, Name und Anschrift der anfordernden Stelle mit dem Nachweis der Einwilligung des Patienten eingetragen.

§ 8 Mikroverfilmung

(1) Die Mikroverfilmung von Krankengeschichten im Krankenhaus ist zulässig.

(2) Bei der Mikroverfilmung werden alle verfilmbaren Teile der Krankengeschichte aufgenommen. Die nicht verfilmbaren Teile der Krankengeschichte werden im Original aufgehoben. Die ordnungsgemäße Verfilmung jeder Krankengeschichte wird am Schluß des Mikrofilms von dem für die Verfilmung Verantwortlichen mit Unterschrift und Datum bestätigt. Eine Kopie des Mikrofilms wird als Sicherheitsfilm räumlich getrennt aufbewahrt.

(3) Innerhalb des Krankenhauses wird sichergestellt, daß ausreichende Hilfsmittel zum Lesen der Mikrofilme zur Verfügung stehen.

(4) Die Krankenhäuser sind verpflichtet, die auf Mikrofilm aufgenommenen Unterlagen dem anfordernden Krankenhaus oder Arzt in ohne Hilfsmittel lesbarer Form und kostenlos zur Verfügung zu stellen, sofern eine Austauschmöglichkeit in anderer Form nicht besteht.

(5) Für die Ablage der mikroverfilmten Krankengeschichten gilt § 6 Abs. 3 entsprechend.

(6) Die verfilmten Unterlagen der Krankengeschichte sind zu vernichten. Dabei wird sichergestellt daß sie Unbefugten nicht zur Kenntnis gelangen.

§ 9 Aufbewahrung nach Betriebsbeendigung

Wird der Betrieb des Krankenhauses eingestellt, so werden die Aufbewahrungsfristen nach § 6 nicht unterbrochen. Die weitere Aufbewahrung des Bestandes an Krankengeschichten wird vom Krankenhausträger im Einvernehmen mit dem zuständigen Bezirksamt so geregelt, daß Unbefugte nicht Einsicht nehmen können.

§ 10 Inkrafttreten

Diese Verordnung tritt am 1. Januar 1985 in Kraft. Gleichzeitig tritt die Verordnung über die Führung und Aufbewahrung von Krankengeschichten vom 1. Juli 1952 (GVBl. S.557) für Krankengeschichten, die vom Tage der Verkündung dieser Verordnung an angelegt werden, außer Kraft. Die in dieser Verordnung festgelegten Aufbewahrungsfristen (§ 6) können vom Krankenhausträger für die bisher vorhandenen Krankengeschichten als verbindlich erklärt werden.