| Deutsche Telekom AG* | Absender: |
| .......... Berlin | Name................................ |
| Vorname........................... | |
| Straße............................... | |
| PLZ........Ort..................... | |
| Fermeldekonto-Nr.**....................... | |
| Datum ........... |
[] ich bitte, Daten zu meiner Person ausschließlich im gedruckten Telefonbuch, aber nicht auf elektronischen Datenträgern (z.B. CD-ROM) zu veröffentlichen und meinen Telefonbucheintrag entsprechend zu kennzeichnen.
Weiterhin beauftrage ich Sie, in das nächste erscheinende Telefonbuch
[] keine Daten zu meiner Person aufzunehmen und auch jede entsprechende Rufnummernauskunft zu unterlassen,
[] keine Daten zu meiner Person aufzunehmen, aber dennoch auf telefonische Anfrage Rufnummernauskünfte zu erteilen,
[] lediglich Familienname, Anfangsbuchstabe des Vornamen und die Rufnummer aufzunehmen. Der Eintrag soll also wie folgt lauten:
Bitte bestätigen Sie mir schriftlich, daß Sie dies berücksichtigen werden.
Mit freundlichen Grüßen
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(Unterschrift)
*(Anschrift der Niederlassung bei der Sie Ihren Telefonanschluß beantragt haben. Sie finden sie auf Ihrer Telefonrechnung)
**(Sie finden diese Nummer auf Ihrer Telefonrechnung unten rechts)